Registratieformulier Gezondheidscheck coronavirus Datum (verplicht) Naam (verplicht) Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur? (verplicht) GeenHoestenVerkoudenKoortsBenauwdReuk- en/of smaakverlies Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? (verplicht) JaNee Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)? (verplicht) JaNee Heb je een huisgenoot /gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? (verplicht) JaNee Ben je in quarantaine omdat je: (verplicht) – Direct contact had met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? – terug bent gekomen uit een COVID-19-risicogebied? JaNee Telefoon (verplicht) Emailadres (verplicht) Δ